Пильної уваги заслуговує вторинна аменорея у підлітків. Діагноз вторинної аменореї встановлюють при відсутності менструації протягом не менше 6 місяців, що не пов'язане з вагітністю, лактацією або природною менопаузою.
Вторинна аменорея є не самостійним захворюванням, а симптомом. Причини її можуть бути анатомічні, патологічними, ятрогенними і ендокринними.
За медичною допомогою до підліткового гінеколога, як правило, звертаються в разі первинної аменореї, тоді як вторинну аменорею, гипоменорею, оліго - і опсоменорею підлітки і їхні батьки не вважають проблемою, що вимагає негайного втручання, і звертаються до лікаря лише у тих випадках, коли менструація відсутня 12 і більше місяців. Занедбаність даних розладів у підлітковому віці може сприяти переходу функціональних порушень в органічні і стати причиною гормонально обумовлених захворювань у репродуктивному віці.
Віддаленими порушеннями при гіпоталамічної олигоаменорее, пов'язаної з порушенням харчової поведінки і схудненням, є:
• Безпліддя. Дана проблема, неактуальна у свідомості підлітка, тим не менш гостро постає в репродуктивному періоді.
• Анорексія. Тривалий перебіг «дієтичного поведінки» може перейти у розвиток стійких і незворотних психічних порушень.
• Остеопенія та остеопороз. Причини — недостатнє надходження кальцію, зумовлене порушенням харчування, зниження синтезу вітаміну D, активація остеокластів, викликана недоліком естрадіолу, а також зниження анаболічної активності остеокластів.
• Зміна настрою. Відзначається депресивність, зниження працездатності, підвищена стомлюваність, зумовлені як загальної истощенностью, так і недостатністю естрогенів.
Вторинну аменорею можна розцінювати як крайню форму прояву гіпоменструального синдрому. Найбільш частими формами вторинної аменореї є:
1. Гіпоталамо-гіпофізарна аменорея при стресі, порушеному поданні про своє тіло (нервова анорексія, булімія, ожиріння, психоз).
2. Гиперандрогенемическая аменорея. Проявляється характерними симптомами гиперандрогенемии (підвищення рівня тестостерону, дигидроепиандростендиона).
3. Гиперпролактинемическая аменорея. Рівень пролактину більше 600 МО/мл
4. Первинна оваріальних недостатність.
5. Обмінно-ендокринна аменорея при гіпотиреозі, гіпертиреозі, цукровому діабеті.
6. Пухлини ЦНС і гіпофіза.
Найбільш часто розвиток гіпоменструального синдрому та вторинної аменореї пов'язано з порушенням харчової поведінки, схудненням, високими енергетичними витратами на тлі хронічного стресу і психосоматичних розладів (порушення уявлення про своє тіло) — гіпоталамо–гіпофізарна аменорея.
Незалежно від викликали її причин гіпоталамо-гіпофізарна аменорея характеризується зміною частоти і амплітуди пульсуючої секреції гонадоліберину гіпоталамусом і лютеїнізуючого гормону гіпофізом аж до повного її припинення.
Нами було обстежено і проліковано 43 підлітка від 13 до 18 років з різних регіонів республіки, поліклінік р. Мінська зі скаргами на відсутність менструації протягом більше 6 місяців. Обстеження і лікування проводилося на базі 3-ї МКЛ Мінська, 6-ї та 18-ї міських поліклінік Мінська.
В структурі соматичної патології підлітків найбільшу питому вагу мали хронічний тонзиліт (32,5%) та інші хвороби ЛОР-органів (хронічний риніт, гайморит) (30,2%), захворювання ШКТ (25,5%), серцево-судинної системи (найбільш частою патологією була вегетосудинна дистонія) (20,9%). Більше половини підлітків (53,4%) мали поєднану патологію.
31 (72%) дівчинка зазначила, що розвиток гіпоменструального синдрому та вторинної аменореї пов'язано з свідомим порушенням харчування — з «схудненням». Зміни харчування були різного характеру: від досить збалансованого дієтичного раціону до повної відмови від їжі, що містить жири і вуглеводи, 6 підлітків взяли за основу дієти, вегетаріанство.
Спостерігалася чітка пряма зв'язок між швидкістю зниження маси тіла і швидкістю розвитку порушень менструальної функції – формуванням вторинної аменореї.
12 підлітків не пов'язували порушення в менструальному циклі і розвиток олигоаменореи зі зниженням маси тіла.
Серед фонових психоемоційних станів виділялися підвищені навчальні навантаження – у 16 підлітків (51,1%), фізичні перевантаження, заняття спортом – у 13 (41,9%), несприятлива обстановка в сім'ї – у 6 (19,3%), гостре нервово-психічне переживання: «нерозділене» або «невдала» любов – у 7 (22,5%), конфлікт у колективі або з близькими – у 8 (25,8%).
Зі слів підлітків і їх матерів, порушення менструальної функції вони пов'язували з такими факторами, як гострий психоемоційний стрес (вступ до внз, іспити) – 5 осіб (47,6%), стан після оперативного втручання (негінекологічного характеру) – 2 чол.(16,6%), перенесені тяжкі гострі інфекційні та вірусні захворювання – 4 чол. (33,3%), стан після травми – 1 чол. (8,3%).
Рівень фізичного та статевого розвитку всіх 43 обстежених практично не відрізнявся від середніх показників для дітей відповідного віку, однак ІМТ був наближений до нижньої межі норми.
Умовно підлітки були поділені на дві групи. В першу увійшли дівчинки з вторинною аменореєю на тлі втрати маси тіла (31 осіб), до другої — дівчатка, у яких порушення менструального циклу виникли без втрати маси тіла (12 осіб).
Аналіз гормонального фону у підлітків показав, що простежується тенденція до гипопрогестеронемии, гипоестрогенемии на тлі деякого зниження рівня ФСГ і ЛГ щодо середньовікові показників. У нашому дослідженні не виявлено достовірне підвищення рівня пролактину, однак є тенденція до гіперпролактинемії в групі дівчаток з втратою маси тіла (табл. 1).
Таблиця 1. Рівень гонадотропних і статевих гормонів у обстежених дівчаток
Як видно з таблиці, на тлі зниження маси тіла зареєстровано зменшення розмірів матки і об'єму яєчників у підлітків з аменореєю. Ці показники знаходяться на нижній межі вікових розмірів. Змін даних показників щодо середньовікові в групі підлітків без втрати маси тіла не спостерігалося. Крім того, у всіх дівчаток розмір М-ехо відповідав I фазі менструального циклу, максимальний розмір фолікулярних включень не перевищував 11 мм. Іншими словами, при втраті маси тіла і розвитку вторинної гіпоталамо-гіпофізарної аменореї відбуваються не тільки гормональні та функціональні порушення, але і зміни органічного характеру.
Отримані дані лягли в основу розробленої нами методики лікування та реабілітації таких підлітків.
Нам довелося зіткнутися з тим, що 38 – 88,3% матерів висловили гостро негативне ставлення до включення в схему лікування гормональних препаратів. Інші були готові при необхідності приймати гормонсодержащие препарати, але лише в крайньому випадку.
Запропонована нами схема терапії включала:
1. Вибір збалансованого режиму харчування з максимально можливим урахуванням бажань підлітка. Цей момент є, мабуть, одним із найскладніших при спілкуванні з дівчинкою. Переконати підлітка, який втратив бажані кілограми, майже нереально. Це вимагає довірчих відносин з підлітком і батьками, у ряді випадків необхідно проконсультуватися з гастроентерологом, дієтологом.
2. Призначення легких седативних засобів, особливо для збудливих і емоційно лабільних підлітків (екстракт валеріани по 1-2 драже на ніч, заспокійливий трав'яний збір по 1 чайній ложці на склянку окропу 2-3 рази в день). При необхідності показана консультація психотерапевта, дитячого психіатра.
3. При аменореї на тлі зниження маси тіла обов'язково призначалися:
• 2-3 курси циклічної вітамінотерапії (токоферолу ацетат по 200 МО на добу протягом 2 тижнів, потім 2 тижні фолієва кислота по 0,001 г 3 рази на добу + аскорбінова кислота по 250 мг на добу),
• природні адаптогени (екстракт елеутерококу по 15-20 крапель вранці та вдень, настоянка женьшеню по 15-20 крапель 2 рази в день, настоянка лимонника, кореня китайського червоного женьшеню по 15-20 крапель 2 рази в день),
• ферментні препарати (фестал по 1 драже 3 рази в день під час їди протягом місяця),
• препарати, що стимулюють ендогенну функцію яєчників (глютамінова кислота по 0,25 мг 3 рази на день, метіонін по 0,25 мг 3 рази на день 3 тижні),
• нестероїдні анаболічні препарати (пентоксил 1 табл. 3 рази в день або оротат калію 0,25 мг 3 рази на день протягом 4-6 тижнів),
На початковому етапі лікування у запропоновану нами схему обов'язково включався препарат «Циклодінон» (агнукастон). Його діючою речовиною є рослина Agnus castus. Даний препарат призначений безпосередньо для підлітків і жінок молодого репродуктивного віку при порушеннях менструального циклу, передменструальному синдромі, первинної та вторинної дисменореї. При призначенні циклодинона ми виходили з того, що допаминергическая активність Agnus castus сприяє зниження продукції пролактину і нормалізації співвідношення гонадотропних гормонів, що призводить до ліквідації дисбалансу між естрадіол і прогестероном, стимулює власну продукцію прогестерону яєчниками, тим самим «добудовуючи» другу фазу менструального циклу. Зниження, навіть незначне, пролактину нормалізує секрецію гонадотропінів і ритмічність вироблення гонадотропних гормонів.
Дівчата та їх батьки охоче приступали до лікування, дізнавшись про негормональном складі препарату і вкрай рідко зустрічаються побічні явища. Це посилювало психотерапевтичний ефект від призначеної терапії.
Циклодінон призначався по 40 крапель 1 раз на день або по 1 таблетці 1 раз на день (вранці) протягом 6 місяців без перерви.
Лікування проводилося під контролем УЗД органів малого тазу кожні 3, при можливості 2 місяці.
Зростання ендометрію за перші 3 місяці лікування від + 2 до +7 мм відзначений у всіх 43 дівчаток. У 17 (54,8%) підлітків з 1-ї групи і у 7(58,3%) підлітків з 2-ї групи протягом 4 міс від початку лікування сталася менструальна реакція. П'яти підліткам з 1-ї групи і трьом підліткам з 2-ї групи, у яких ріст ендометрію склав менше 6 мм, через 3 міс був призначений спіронолактон (верошпірон) по 25 мг 3 рази на добу протягом 10 днів. У 7 (87,5%) дівчаток по закінченні прийому верошпірону сталася менструальна реакція. 7 підліткам з 1-ї групи і 1 дівчинці з 2-ї групи, у яких ріст ендометрію склав менше 5 мм, а також дівчинці, у якої не було реакції на прийом спіронолактону, через 3 міс від початку лікування був призначений дидрогестерон (дюфастон) по 10 мг 2 рази на день (вранці і ввечері) протягом 10 днів. Діючою речовиною дюфастона є дидрогестерон, що володіє виборчим прогестагенним дією на слизову оболонку матки. Дидрогестерон практично позбавлений побічних ефектів, властивих іншим синтетичним прогестинам, навіть природного прогестерону, і фактично не впливає на функцію печінки, що особливо важливо з урахуванням великої кількості дівчат-підлітків із хронічними захворюваннями ШКТ. Двом дівчаткам з вираженою втратою маси тіла (більше 6 кг) і зростанням ендометрію менше 3 мм була рекомендована наступна схема: етинілестрадіол 20 мкг (прогінова) по 1 табл. раз на день протягом 21 дня і дидрогестерон (дюфастон) по 10 мг 2 рази на день з 16-го по 25-й день. Менструальна реакція спостерігалася протягом тижня в обох підлітків. Проведено три курсу такого лікування. Через 6 місяців всі 43 (100%) підлітка менструировали. Тривалість циклу становила від 26 до 31 дня. У 37 (86%) дівчаток (26 з 1-ї групи і 11 з 2-ї групи) менструальний цикл був регулярний, у 7 зміщень становили від 3 до 6 днів.
З профілактичною метою для регуляції менструального циклу всім підліткам був рекомендований повторний прийом трьох курсів вітамінотерапії і продовження прийому циклодинона на 3 місяці.
При контрольному УЗД відзначалося збільшення об'єму яєчників, нормальний пофазний зростання ендометрію. Після лікування виявлено підвищення рівня ФСГ і ЛГ, нормалізація їх співвідношення, зниження рівня пролактину, підвищення рівня естрадіолу та прогестерону, що свідчило про нормалізацію гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникових відносин.
Через 12 міс тільки дві дівчинки звернулися повторно з скаргами на нерегулярну менструацію, однак проміжок між менструаціями не перевищував 37 днів.
Проведені дослідження свідчать про високу терапевтичної ефективності препарату «Циклодінон» при включенні його в комплексну схему лікування гіпоменструального синдрому та вторинної аменореї, у тому числі на тлі втрати маси тіла у підлітків.
Застосування циклодинона на початку лікування сприяло підвищенню ефективності проведеної реабілітації і дозволило досягти нормалізації менструального циклу у 32 (74,4%) дівчаток без застосування гормональних препаратів, призначення яких підліткової практиці повинно бути чітко обґрунтована. Гормональні препарати призначені тільки у 11 (25,6%) випадках.
Таким чином, циклодінон має ряд переваг:
-є рослинним препаратом без синтетичних гормонів,
- добре переноситься (не було відзначено жодного побічного явища),
-прийнятний для довгострокового застосування,
- приймається незалежно від менструального циклу.
Результати проведеного дослідження показали, що рослинний препарат «Циклодінон» володіє досить високою ефективністю, його використання в підліткової гінекології представляється досить перспективним і потребує подальшого вивчення.