Виділення з статевих шляхів після кесарева розтину: де межа між нормою і патологією?
Кесарів розтин є найбільш щадним методом розродження для дитини. Однак, операція не виключає можливості розвитку тих чи інших патологічних станів в післяопераційному періоді.
Крім того, для матки за рубцем процеси інволюції (повернення в допологове стан) протікають з деякими особливостями, ніж при розродженні через природні родові шляхи.
Якими повинні бути виділення після кесаревого: трохи фізіології
При оперативному розродженні відбувається ручне відділення плаценти, при якому оголюються судини плацентарної площадки. Кров'янисті виділення (лохії) в перші 3-4 дні післяпологового періоду пов'язані з поступовим загоєнням (епіталізації) ранової поверхні.
Обсяг виділень в перші 3 дні становить близько 250-300 мл Це самий небезпечний період.
Але природа створила захисний механізм. Незважаючи на оголені, «зяючі» судини не відбувається приєднання інфекції. Це пов'язано з активацією клітин-гранулоцитів, макрофагів на місці раневої поверхні.
Подібно бар'єру, ці клітини перешкоджають проникненню інфекційних агентів. Цей процес носить назву «освіта грануляційного валу». За рахунок клітин-лейкоцитів, біологічно активних речовин і протеолітичних ферментів внутрішня поверхня матки залишається стерильною.
З 4 дня після операції лохії набувають більш світлий характер, стають серозно-геморагічними, стають менш рясними. Набувають коричневий відтінок. У їх складі значно менше еритроцитів, ніж у перші дні.
З 10 дня після кесаревого йдуть світлі виділення, в них зустрічаються лише поодинокі еритроцити.
До 21 дня характер виділень стає слизовим, прозорим.
Скільки тривають виділення?
- Через 6 тижнів після операції
виділення стають
- такі, як до
вагітності
- . В середньому, за весь післяродовий період обсяг лохій досягає 400-800 мл (при цьому 80% викидів припадає на перші 3-4 дні).
Патологічний характер виділень після операції кесаревого розтину
Зміна об'єму, кольору або поява виділень із запахом є важливою ознакою в діагностиці післяопераційних ускладнень.
Мізерні виділення
Зменшення обсягу лохій (особливо в перші дні) може відбуватися з таких причин:
- Передчасне звуження цервікального каналу призводить до порушення відтоку виділень з порожнини матки.
- Кесарів розтин у плановому порядку (відсутність підготовки родових шляхів, шийка матки була повністю закрита до моменту операції).
- Порушення скоротливої функції матки (не відбувається випорожнення матки).
- Відмова від грудного вигодовування (процес годування сприяє скороченню м'язових волокон матки).
- мізерні лохії в перші 3-4 дні (менше 100 мл) - несприятливий діагностичний ознака,
- можливе підвищення температури,
- тягнуть (можливі навіть розпираючий болі внизу живота ).
- Огляд на гінекологічному кріслі для оцінки прохідності цервікального каналу шийки матки.
У нормі В післяопераційному періоді шийка повинна пропускати один палець без труднощів. При плановій операції велика ймовірність звуження цервікального каналу та розвитку істинної гематометри (скупчення крові в порожнині матки).
- Стежити за динамікою зменшення матки (в нормі щодня висота дна матки зменшується на2 см, при порушенні відтоку виділень процес скорочення матки може бути уповільнений).
- УЗД (необхідно оцінити порожнину матки: є розширення за рахунок скопилася крові).
Занадто рясні виділення
- залишки децидуальної тканини в порожнині матки.
- порушення згортаючої системи крові.
- кровотеча з неспроможного шва на матці після кесаревого розтину.
- порушення скоротливої функції матки.
- обсяг виділень в перші дні перевищує 300 мл,
- збереження кровянистого характеру виділень тривалий час (протягом двох тижнів),
- болі, не пов'язані з скороченням матки.
- розміри матки не відповідають дня післяопераційного періоду (матка більше норми),
- рясні виділення,
- порушення системи згортання при аналізі коагулограми,
- при УЗД виявляється розширення порожнини матки, згустки в порожнині, неоднорідний ехогенний сигнал від області шва,
- цервікальний канал не звужений, відтік не утруднений.
Виділення зі згустками
- Причини подібних виділень:
- порушення скорочення матки (тривалий скупчення крові в матці призводить до утворення згустків),
- неспроможність шва на матці,
- дефект тканини в області післяопераційного шва.
- виділення з кров'яними згустками,
- розміри матки більше, ніж повинні бути,
- можливі постійні болі, що тягнуть, не пов'язані з скороченнями матки.
- При пальпації контурів матки визначається невідповідність висоти дна матки дня післяопераційного періоду.
- При УЗД: в порожнині матки згустки, розширення порожнини, ніша рубця на матці неоднорідна.
Виділення жовтого кольору
- Стерта, абортивну, легка форма перебігу ендометриту.
- Інфікування післяопераційного шва.
- Метроендометрит.
- Наявність тривалого безводного періоду (більше 12 годин) до операції кесаревого розтину.
- Патологічна крововтрата під час операції, або вихідна анемія.
- Гематома в області шва на матці.
- жовті або жовто-бурі виділення ,
- неприємний запах лохій (різкий),
- тягнуть болі внизу живота,
- можливий підйом температури,
- слабкість, запаморочення.
- Матка збільшена.
- Почастішання пульсу.
- Тягнуть болі внизу живота.
- Запальні зміни в крові (лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво).
- При УЗД - ехопозітівние сигнали в області стінок матки (відповідає накладення ниток фібрину), неоднорідний сигнал в області шва, можливі «ніші», нагноєна гематома в місці рубця.
Гнійні виділення
- ендометрит.
- метроендометрит.
- неспроможність, нагноєння шва.
- параметрит.
- післяопераційний аднексит.
- акушерський перитоніт.
- сепсис.
- гнійні або зелені виділення. з різким, неприємним гнильним запахом, рясні,
- підвищення температури до високих цифр (39 і вище),
- озноб,
- слабкість, запаморочення,
- підвищена пітливість,
- виражені болі внизу живота,
- прискорене серцебиття.
- Різка болючість при пальпації матки і придатків.
- Розміри матки не відповідають терміну післяопераційного періоду.
- Болючі тракції за шийку матки.
- Зміщення органів малого тазу відносно середньої лінії (при параметрит).
- Різка хворобливість в області придатків (при аднекситі).
- Виражені запальні зміни в крові.
- Напруга м'язів живота, позитивні перитонеальні симптоми (при перитоніті).
За даними УЗД: матка збільшена, порожнину розширена, структура міометрія неоднорідна, «ніша в області рубця», може візуалізуватися нагноєна гематома, або інфільтрат у малому тазі.
Гігієнічні заходи після операції
Необхідно дотримуватися наступних правил:
- обов'язкове підмивання в перші дні до 2-3 разів на день.
Необхідно користуватися гелями для інтимної гігієни, або дитячим милом. Бажано використовувати мило без ароматичних добавок, ароматизаторів,
- міняти прокладки кожні 2-3 години в перші дні. Використовувати прокладки з максимально всмоктуючою здатністю,
В аптеках можна придбати спеціальні післяпологові прокладки, а при їх відсутності можна користуватися і іншими (головне, щоб вони добре вбирали виділення).
- часто міняти білизну. Можна користуватися одноразовими трусиками.
Важливими умовами для фізіологічного перебігу післяпологового періоду є:
- у перші дні класти холод-вантаж на матку, що сприяє її скороченню і спорожнення від згустків крові,
- грудне годування і зціджування молока сприяє викиду ендогенного окситоцину. Цей гормон викликає скорочення гладкої мускулатури матки, що також сприяє нормальному відходженню лохій,
- профілактика інфекційних ускладнень після операції (призначення антибіотиків широкого спектра дії),
- з 3 дня рекомендується частіше лежати на животі. Дана позиція сприяє відхиленню матки, вирівнюванню цервікального каналу, що сприяє відходженню лохій.
Випадок з практики
Пацієнтка 28 років була госпіталізована 39 тижні вагітності в рід. будинок для проведення планової операції кесарів розтин (з приводу передлежання плаценти). Під час операції після вилучення дитини та видалення посліду перевірена прохідність цервікального каналу (вільно пропускає один палець).
В післяопераційному періоді було діагностовано: на 3 добу вкрай мізерні кров'янисті виділення, пацієнтка пред'являє скарги на болі, що тягнуть, розміри матки перевищують нормальні.
Під час огляду на гінекологічному кріслі: при пальпації матки виявляється болючість, матка більше норми, цервікальний канал закритий не пропускає палець, спазм на рівні внутрішнього зіва.
При УЗД: в порожнині матки кров в об'ємі 100 мл
Поставлений діагноз: гематометра (скупчення крові в порожнині матки).
Вирішено було відновити прохідність цервікального каналу з допомогою бужування (розширення) для забезпечення нормального відтоку виділень.
Подальший післяопераційний період протікав без ускладнень. Пацієнтка була виписана на 9 добу в задовільному стані.
Оперативне розродження створює додаткові ризики в розвитку післяпологових ускладнень. Шов на матці перешкоджає повноцінному скорочення матки, при запальних процесах відбувається поширення інфекції не тільки в слизовій оболонці, але і у всіх шарах матки.
Ці фактори ускладнюють нормальний відтік лохій, створюють сприятливі умови для розмноження мікроорганізмів. Саме з цих причин, дуже важливо уважно стежити за виділення в післяопераційному періоді, а також дотримувати необхідні правила гігієни.